Survey options Įkelti nebaigtą apklausą Pratęsti vėliau default Dėmesio: „JavaScript“ vykdymas yra išjungtas jūsų naršyklėje arba šioje svetainėje. Gali būti, kad negalėsite atsakyti į visus šios apklausos klausimus. Patvirtinkite naršyklės parametrus. Sveikatos draudimas Sveikatos draudimas Draudimo sutarties informacija BTA draudimo polisas (jei yra žinomas) Draudimo knygelės/kortelės numeris Draudėjo informacija Vardas, pavardė Asmens kodas Telefonas El. paštas Banko sąskaitos numeris (draudimo išmokai gauti) Mano duomenys (asmuo, kuris užpildė šį pranešimą) Vardas, pavardė Asmens/Įmonės kodas Telefonas El. paštas Dokumentai patvirtinantys išlaidas Sveikatos draudimo programos pavadinimas Pasirinkite vieną iš atsakymų: Pasirinkite... Ambulatorinis gydymas Laisvas limitas (visos medicinos paslaugos) Sveikatinimo paslaugos Odontologija Vaistai su receptais Maisto papildai / vaistai / vitaminai Optika Profilaktika Nėštumo priežiūra Reabilitacija Skiepai Stacionarinis gydymas Paslaugos suteikimo data Date format: yyyy-mm-dd Open date/time selector Formatas: yyyy-mm-dd 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 YYYY-MM-DD Įmonė suteikusi paslaugas Prašoma kompensuoti suma Dokumentai Šiame skyriuje Jūs turite galimybę persiųsti mums su įvykiu susijusius dokumentus elektroniniu būdu. Šiame skyriuje Jūs turite galimybę persiųsti mums su įvykiu susijusius dokumentus elektroniniu būdu, pvz. sąskaitą faktūrą ir čekį, apdraustojo knygelės šaknelę, med.išrašą, receptą ar kt. Dokumentas (sąskaitos faktūros kopija) Prašome įkelti tik vieną failą Upload file Pavadinimas Komentaras Failo pavadinimas Upload file Dokumentas (mokėjimo kvito/čekio/pavedimo kopija) Prašome įkelti tik vieną failą Upload file Failo pavadinimas Upload file Dokumentas (išrašo iš med. dokumentų/tyrimo rezultatų išklotinės/paslaugos detalizacijos kopija) Prašome įkelti tik vieną failą Upload file Failo pavadinimas Upload file Pastabos Pastabos Patvirtinimas Šiuo pranešimu patvirtinu ir įsipareigoju pateikti visą turimą informaciją, dokumentus, kitus įrodymus reikalingus įvykio bylai sureguliuoti. Taip pat sutinku, kad visi gydytojai, asmens sveikatos priežiūros ir kitos įstaigos ar organizacijos, į kurias kreipsis BTA ar jo įgaliotas asmuo, suteiktų visą informaciją apie mane ar mano atstovaujamą asmenį, jei tai yra reikalinga įvykio aplinkybių tyrimui ir išmokos dydžio nustatymui. Sutinku, kad visa, su įvykio administravimu susijusi informacija, bei paklausimai man būtų siunčiami tik nurodytu elektroninio pašto adresu. Apie pasikeitusį elektroninio pašto adresą įsipareigoju pranešti BTA per 10 darbo dienų. Man yra žinoma, kad suteikus nepatikimą bei klaidinančią informaciją apie įvykį, BTA turi teisę sumažinti draudimo išmokos dydį arba atsisakyti ją mokėti. Patvirtinu, kad leidžiu BTA, kaip sistemos administratoriui, gavėjui ir asmens duomenų operatoriui, gauti ir apdoroti nurodytus pareiškime asmens duomenis, tarp jų konfidencialius asmens duomenis ir identifikacinius (klasifikacinius) asmens kodus, vadovaujantis LR asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymu ir kitais LR norminiais aktais. Patvirtinu, kad suteikta informacija yra patikima, išsami ir teisinga. Taip Ne Pateikti Įkelti nebaigtą apklausą Pratęsti vėliau Išeiti ir išvalyti apklausą Išeiti ir išvalyti apklausą Please confirm you want to clear your response?